Ce texte est extrait du programme présenté par Jacques Cheminade à l’élection présidentielle de 2017. Notre gouvernement ne se dotant pas des moyens à la mesure des défis de notre époque, il reste plus que jamais d’actualité.
Notre système de santé publique subit aujourd’hui une privatisation rampante qui menace son existence. Une logique comptable étrangle l’hôpital public, alors que les mutuelles et les assureurs privés gèrent la moitié des dépenses en médecine de ville. Le déremboursement public se poursuit depuis quarante ans, avec la complicité active ou passive de nos gouvernements successifs. C’est pourquoi il faut revenir à un vrai système public de droit à la santé et aux soins pour tous.
La santé n’est pas une marchandise. Mon objectif est de sauver ce trésor national en demeurant fidèle aux principes qui inspirèrent Ambroise Croizat et Pierre Laroque et en faisant de la prévention massive et du respect de chaque malade une priorité absolue. Si les moyens existants sont mobilisés à bon escient, si une politique réellement humaine recentrant la médecine sur le malade (et non sur l’évaluation financière du coût moyen de la maladie) est mise en œuvre et la contribution des différents acteurs mieux coordonnée, nous pouvons déjà parvenir à une espérance de vie moyenne de cent ans, dans un état physique et sanitaire satisfaisant. Pourquoi nous en priver ? Pourquoi abdiquerions-nous face à des assureurs privés qui, comme on l’a vu aux Etats-Unis, ont conjugué l’envolée des dépenses avec des inégalités abyssales ?
Un projet d’ensemble est nécessaire, non des économies au coup par coup. Au lieu de rationner, nous devons rationaliser, solidariser et sortir d’une logique étroitement comptable, en mettant la population « dans le coup » pour être en mesure d’organiser une prévention digne de ce nom et lever les doutes engendrés par les défauts de contrôle et les scandales.
I. Sauver la Sécurité sociale
Les participations aux dépenses, imposées aux malades, se sont multipliées. Le résultat en est un accroissement croissant des inégalités en matière de soins. Les sommes prélevées par les complémentaires ont été multipliées par cinq depuis 2001, 7 % des ménages ne bénéficiant pas de la couverture maladie universelle (CMU) ne peuvent se payer une complémentaire et certains ménages doivent consacrer une proportion de leur revenu onze fois supérieure à d’autres pour se soigner. Enfin, les soins optiques ne sont remboursés qu’à 4 % par la Sécurité sociale, les soins dentaires à 37 %. Quatre patients sur dix renoncent à des soins dentaires trop chers et la proportion est bien pire pour les prothèses auditives.
Pour justifier cette contraction des soins dans la perspective de « rentabilité comptable » imposée par le système financier, l’on nous rebat les oreilles avec le « trou » de la Sécurité sociale. Or les comptes de cet organisme montrent bien que ce trou n’a pas pour cause réelle les dépenses inconsidérées des malades ni les fraudes sur l’assurance maladie (la répression des fraudes estime que celles-ci, qui atteignent environ deux cents millions d’euros, restent, malgré les hausses récentes, inférieures à 1 % des prestations versées). Les causes principales du déficit sont en réalité :
- la montée du chômage, qui a accru les charges et réduit les cotisations ;
- le vieillissement relatif de la population, qui exige plus de soins ;
- une politique de prévention insuffisante ;
- l’exonération de certaines charges en faveur des entreprises ;
- le détournement par l’Etat vers d’autres usages des fonds collectés au titre de diverses taxes, prévues pour compenser l’effet négatif sur la Sécurité sociale des exonérations sociales sur les bas salaires ;
- le pari engagé par l’Etat sur les marchés financiers (la City de Londres) pour couvrir les besoins pressants de financement des diverses assurances sociales. Ainsi, les premières cotations sur les allocations familiales, les pensions de retraite ou les remboursements de santé ont démarré sous la forme de titres EPC (Euro commercial paper) sur le marché de Londres. Les agences de notation leur ont attribué une note avantageuse pour faire gonfler un encours atteignant environ cinq milliards d’euros, et même davantage, si l’on y ajoute les bons de trésorerie (BT), marché et hors marché. Ce risque a non seulement un coût pour l’Etat, c’est-à-dire chacun d’entre nous, mais comporte à terme un risque, comme tout pari sur un bien.
C’est donc la Sécurité sociale qui a été volée par l’Etat !
Il est donc scandaleux de culpabiliser les Français sur le coût de leurs soins pour leur imposer une série de mesures allant à l’encontre du principe d’égalité et de solidarité sociale. Il est inhumain et stupide de songer à supprimer l’aide médicale d’Etat (AME), qui prend en charge les dépenses médicales des étrangers en situation irrégulière, ne serait-ce que parce qu’elle constitue une barrière efficace contre le risque que se constituent des réservoirs d’épidémies.
C’est tout l’esprit ayant présidé au lancement de la Sécurité sociale, conçue par la France libre, qui se trouve ainsi trahi. Je dis non, absolument non à cette dérive. En réalité, on crée une situation où être malade ou recevoir des soins de qualité devient un luxe. En revenir à l’esprit de justice sociale de la Libération dans les conditions du XXIe siècle, suppose une orientation radicalement opposée à celle suivie depuis plus de quarante ans par tous les gouvernements, de droite comme de gauche, qui se sont soumis à la dictature financière de la rentabilité à court terme.
Sauver la Sécurité sociale veut donc dire qu’on cesse de la voler. En même temps, une politique du médicament, s’attaquant à la rente de l’industrie pharmaceutique, est nécessaire pour économiser entre six et dix milliards d’euros :
ce qui deviendra possible dans la société plus juste et donc moins anxiogène pour laquelle nous nous battons.
Dans ce contexte, il sera possible de créer une assurance-maladie universelle couvrant l’ensemble des dépenses de santé, en incluant dans la Sécurité sociale la couverture complémentaire aujourd’hui essentiellement assurée par les mutuelles et les assurances. Cette Sécurité sociale intégrale comporterait un seul payeur et non plus les quelque cinq cents organismes complémentaires qui sont source de complexité, d’iniquité et de coût : plus de moyens à consacrer aux soins et moins aux procédures administratives.
Le ticket modérateur serait ainsi supprimé ; c’est un avantage, car il a actuellement un effet dissuasif sur les soins courants moins bien remboursés et entraîne un déport vers les soins plus lourds, les soins pour affections de longue durée (ALD), remboursés, eux, à 100 % dans les limites des tarifs de la Sécurité sociale. Cependant, pour responsabiliser l’assuré, il serait bon de lui prélever une somme de l’ordre de cinq euros lorsqu’il n’honore pas ses rendez-vous sans s’être décommandé, comme cela se produit hélas trop fréquemment.
Les dépassements d’honoraires, aujourd’hui en grande partie pris en charge par les complémentaires, ne pourraient l’être par le nouveau régime. C’est en revalorisant les rémunérations des professionnels dont les tarifs sont aujourd’hui sous-cotés qu’une porte de sortie pourra être trouvée. Les mutuelles, qui gèrent actuellement environ 2600 établissements sanitaires et sociaux, de la crèche à la clinique, seront progressivement intégrées dans le nouveau système. Plus que jamais, une association des parties prenantes sera nécessaire, car l’universalité de principe ne peut exclure la diversité d’application.
Cette Sécurité sociale ainsi refondée devrait être guidée par un pilote unique, sous contrôle de l’Etat mais sans étatiser le système. Le gouvernement et le parlement fixeraient les objectifs, mais la cabine de pilotage réunirait les partenaires sociaux, les professionnels de la santé, des représentants de l’Etat et des représentants des patients. Son rôle serait d’orienter, de diriger, de répartir les fonds et de décider de la politique de tarification, de soutenir les programmes de santé publique et d’animer la politique de prévention.
La prévention doit devenir une priorité absolue, dans l’intérêt général et pour éviter des dépenses plus lourdes, tant dans les régimes de Sécurité sociale qu’à l’école et au travail. Pour cela, les données de santé de la CNAM doivent pouvoir être librement exploitées et les plateformes de services mises systématiquement en place. Une éducation de la population dans les domaines sanitaire et alimentaire, sous contrôle du ministère de la Santé, doit être organisée en concertation avec les associations de patients, en faisant mesurer les conséquences ultérieures d’une hygiène et d’une alimentation impropres ou défaillantes.
Pour manifester l’objectif social de cette politique, qui doit reposer sur une croissance réelle de l’économie du même ordre que la progression des dépenses, les mesures suivantes seront mises en place :
Les généralistes pourront ainsi signer des ordonnances raisonnables correspondant à la réalité de soins efficaces et de long terme. Cette mesure aura un impact humain et social dépassant son coût financier. L’on gagnera globalement à ce que les patients se fassent de nouveau traiter en France plutôt que dans d’autres pays, comme la Hongrie ou la Roumanie .
qui aggrave les coûts pour les malades de manière indiscriminée et touche donc davantage les pauvres. Ces 18 euros, auxquels s’ajoute la franchise sur les médicaments, actes paramédicaux et transports sanitaires, ne représentent qu’une entrée annuelle d’environ 300 millions d’euros pour la Sécurité sociale, alors que la politique des gouvernements qui se sont succédé depuis plus de 25 ans en détourne, directement ou indirectement, une vingtaine de milliards !
pour au moins combler notre retard vis-à-vis des pays européens mieux pourvus.
C’est dans ce contexte seulement que pourra être entrepris l’alignement progressif des différents régimes, en élargissant et en améliorant l’accès aux soins pour tous.
II. Sauver l’hôpital public
Concrètement, on code chaque acte à l’hôpital et les services voient leur budget indexé sur le nombre d’actes pratiqués. On établit ainsi un codage financier de la maladie. Or, comme le montre l’expérience du plan Medicare aux Etats-Unis, la T2A (tarification à l’activité) ne peut conduire qu’à un triage des malades. La maladie est un processus vivant que l’on ne peut quantifier dans un ordre fixe de temps, de manipulations ou d’addition financière prédéterminée. De plus, la tarification à l’activité avantage les cliniques privées qui se spécialisent dans des actes souvent de routine en prenant des malades rentables, alors que les CHU doivent prendre en charge les urgences, la formation de jeunes praticiens, les patients pauvres qui n’ont pas accès à la Sécurité sociale et les cas compliqués. C’est pourquoi :
avec une fourchette de flexibilité de 20 % tenant compte des caractères spécifiques du malade.
dont le passage aux 35 heures a bouleversé le fonctionnement
Dans l’immédiat, une consultation de médecine générale doit être créée auprès de chaque service d’urgences pour lui permettre d’exercer ses missions non seulement vis-à-vis des pathologies graves, mais aussi vis-à-vis de patients dont la douleur, l’angoisse ou les symptômes pourraient dégénérer, voire menacer leur vie s’ils n’étaient pas traités à temps. En même temps, pour faire face aux imprévus (accidents graves, épidémies, etc.), l’hôpital public doit avoir un taux de lits inoccupés de 15 %. Ceci signifie que les critères de rentabilité en vigueur sont absurdes dans une perspective de service public
Cela permettra, en fonction de cartes établies non en kilomètres mais en temps d’accès aux soins, à la fois d’éviter les doublons, les fonctionnements avec trop peu d’actes et l’abandon de l’espace rural.
de l’activité soignante médicale et hospitalière, à la fois qualitative et quantitative, avec des critères correspondant à chaque spécialité et impliquant la participation des patients.
Il deviendra possible, dans ce contexte de revenir à un budget global par hôpital, fondé sur le principe de la solidarité entre toutes les parties prenantes et sur la responsabilité de la direction.
Par ailleurs, la question des emprunts toxiques contractés par les hôpitaux doit être revue. C’est un véritable scandale : la banque Dexia, en particulier, a vendu des emprunts à taux variable sans plafond (sujets à dérapages en raison d’indexations aberrantes sur des devises étrangères et évolutives) à plus de trois cents établissements, organisant une véritable arnaque financière à leur encontre, avec un surcoût estimé à plus de cinq cents millions d’euros, soit l’équivalent d’environ quinze mille emplois. Nos établissements ne doivent pas avoir à payer des intérêts pouvant aller jusqu’à 20 %, constituant un endettement désastreux. Les formules actuellement prévues par le gouvernement et les textes votés sont absolument insuffisants. Je prends donc l’engagement de rendre justice à ceux qui ont été trompés faute de réelle régulation de l’Etat et à cause de leur besoin urgent de ressources qu’ils ne pouvaient se procurer autrement.
III. Former des médecins et des infirmiers en nombre suffisant et dignement rémunérés
Nous manquons de médecins : les hôpitaux manquent d’internes dans cinq secteurs (médecine générale, anesthésie, obstétrique, gynécologie et échographie). La médecine générale, elle, intéresse de moins en moins d’étudiants car c’est là qu’on travaille le plus et qu’on gagne le moins. De plus, les médecins indépendants se concentrent dans les métropoles et les espaces ruraux sont ainsi de plus en plus dépourvus. Or une base suffisante de médecins généralistes est nécessaire pour assurer le renouvellement de notre politique de santé publique. Les infirmiers, eux, partent à la retraite ou quittent le métier sans être remplacés. En moyenne, chaque infirmier (c’est le plus souvent une infirmière) a une durée de vie professionnelle de seulement douze à quinze ans, à cause de la dureté du travail et des longs trajets auxquels les oblige le niveau général des loyers. Un cercle vicieux est donc ainsi enclenché : moins de personnel, ce sont des conditions de travail qui se dégradent pour ceux qui restent.
Les choses ne peuvent rester en l’état. Je propose de prendre les mesures suivantes pour redonner un élan à notre système médical en relevant les défis à tous les niveaux, car agir au cas par cas condamnerait à une dilution inefficace.
Pour former et intégrer le personnel médical nécessaire à notre pays :
en prenant en compte la durée particulièrement longue des formations dans cette profession (plus de huit ans d’études pour un généraliste, treize ans pour former un chirurgien spécialisé). Le gouvernement actuel a bien augmenté le numerus clausus, c’est-à-dire le nombre de places offertes, mais je suis convaincu qu’il faut aller beaucoup plus loin. Jusqu’à dix mille places, pour rattraper les retards pris, redonner un essor aux filières déficitaires et compenser les départs massifs à la retraite d’ici 2020 et surtout 2025 .
comme c’est déjà le cas dans certains hôpitaux mais en généralisant la possibilité des transferts, pour pallier le manque de médecins dans les années qui viennent et surtout pour que les étudiants en internat dans les CHU bénéficient de l’expérience de ces patriciens, avant d’en prendre le relais.
en y intégrant les maisons de garde (cf. plus loin, sur la coordination des moyens et des fonctions pour mieux soigner).
Pour redonner à la médecine généraliste qualité, attrait et efficacité :
La majoration substantielle des visites à domicile, nécessaires en particulier pour les personnes âgées, se justifie également.
(plusieurs heures de paperasse en moins avec la disparition progressive des cinq cents assureurs et mutualistes).
Ce mode de rémunération conviendrait aux pôles et maisons de santé transdisciplinaires (cf. plus loin), ainsi qu’à ceux qui suivent une formation médicale régulière pour remettre à jour leurs connaissances. Il faudrait en même temps envisager progressivement une réforme plus profonde, consistant à passer à des honoraires de 40 euros par consultation de base et 90 par consultation concernant l’ouverture d’un dossier et le traitement de pathologies classiques. Cette augmentation d’honoraires s’effectuerait dans le cadre d’un maximum de 100 actes par semaine, comportant désormais l’intégration du tiers payant, avec éventuellement une journée par semaine vouée à une mise à jour continue de la formation médicale. Il s’agit d’assurer au médecin une rémunération plus attractive, tout en lui donnant la possibilité de se former et de prêter une attention plus grande à chacun de ses patients .
Je propose qu’il soit plus élevé dans les zones les moins favorisées, aujourd’hui médicalement abandonnées, incitant ainsi les médecins à se répartir plus équitablement sur l’ensemble du territoire. Par exemple, les médecins s’installant en « zone déficitaire » bénéficieraient d’une augmentation de l’ordre de 20 % de leurs honoraires.
Pour redonner sa dignité à la profession d’infirmier :
Le niveau actuel, dans ce type de travail stressant par sa nature même et parce qu’on impose aux infirmiers de faire constamment des économies de matériel, est tout à fait insuffisant. Une hausse progressive de 20 % est indispensable à court terme.
Accorder aux étudiants, d’une part la possibilité de décrocher une licence en fin de cursus, d’autre part leur rattachement au ministère de l’Education nationale, outre celui de la Santé publique, ce qui leur permettra de bénéficier des mêmes droits que les autres universitaires.
en échange d’un engagement de dix ans dans la fonction publique, pour attirer davantage d’étudiants et d’un meilleur niveau.
dans chaque structure hospitalière, en coordination avec le corps médical.
Il faut, dans ce contexte, mettre fin à une situation où, trop souvent, les infirmiers assurent des tâches de médecin et les aides-soignants celles d’infirmier. Bien entendu, ce retour à une juste répartition des compétences s’inscrit dans mes propositions pour redonner sa fonction légitime à l’hôpital public. Le personnel soignant des hôpitaux doit être formé de manière réellement permanente, obligatoire et gratuite. Ce qui suppose un pôle de personnels de remplacement, intégré dans les activités de l’hôpital. Il est inadmissible qu’aujourd’hui la direction des hôpitaux soit obligée de faire appel quasi quotidiennement à des intérimaires. Ma politique de santé publique est déterminée par la présence d’un personnel en nombre suffisant, ce qui assurera une rapide diminution des demandes de congé pour stress ou burn-out. Or, près de 90 000 postes ont disparu des hôpitaux publics entre 2008 et 2014, selon la Fédération hospitalière de France, plus environ 22 000 annoncés par Marisol Touraine entre 2015 et 2017, soit 112 000 emplois au total. Il faut stopper cette hémorragie. Il faudra également, dans le contexte que je définis d’une hausse des rémunérations et d’une fixation des effectifs en fonction des besoins de santé, et non d’une gestion étroitement comptable, revoir la question des 35 heures en milieu hospitalier, selon chaque cas examiné par les comités de santé organisés dans le cadre du pilotage de la Sécurité sociale, ou du moins réexaminer son aménagement en tant que de besoin.
IV. Coordonner les moyens et les fonctions pour mieux soigner partout
La France est aujourd’hui le pays développé qui dispose du plus grand nombre de lits d’hospitalisation par habitant. Malheureusement, la coordination entre lits d’aigu, lits de soins de suite, lits de long séjour et hospitalisation à domicile n’est pas assurée. Il n’a pas assez de « lits d’aval » ni de liaisons hôpital-ville. La situation devient dramatique en milieu rural.
La coordination des moyens et des fonctions devra impliquer les mesures suivantes :
tout en garantissant un accueil de proximité. Chaque département français, en métropole comme dans les collectivités territoriales d’outre-mer, doit disposer d’un établissement de référence, doté des mêmes capacités, au centre d’un dispositif diversifié. S’il a fallu trente ans pour construire l’hôpital Pompidou, l’expérience acquise devrait permettre d’aller bien plus vite ailleurs, pourvu qu’on ne se livre pas à des expérimentations désastreuses avec des sociétés sans compétence, comme pour l’hôpital du Sud francilien à Evry.
à coût moindre et avec des soins appropriés de suivi. Il n’y en a pas assez, il faut en créer.
qui sont la meilleure protection contre l’euthanasie sans que médecins, infirmiers et aides-soignants se retrouvent en situation de violer le serment d’Hippocrate. S’il faut se féliciter des progrès accomplis depuis quelques années, il reste que certains départements ne disposent toujours pas d’unités et que presque partout, le manque d’effectif dans les structures entrave leur fonctionnement. Afin de faire procéder à l’embauche des effectifs nécessaires et d’étendre les unités à tous nos départements, je ferai évaluer les besoins par les équipes hospitalières, les professionnels de gériatrie et les associations de parents de personnes âgées, en vue d’augmenter le nombre d’unités de soins palliatifs, d’équipes mobiles et de personnels spécialisés dans les services nécessaires.
Je mènerai ainsi un combat sans relâche pour une mobilisation nationale autour du vieillissement et une revalorisation du rôle des personnes âgées. Ce combat est un des trois piliers sociaux de mon combat politique plus général, les autres étant ceux pour la jeunesse et pour le droit au travail. Leur dénominateur commun est la priorité donnée à l’humain par rapport à une rentabilité financière qui, appliquée à la vie, reflète l’inhumanité de notre société.
VI. Conclusion : revenir à l’esprit social du Préambule de notre Constitution
Je me battrai pour arrêter le triage des soins en matière de santé publique et le harcèlement dont sont victimes les médecins et les soignants dans les hôpitaux publics (réduction des moyens, malades traités à flux tendus, chaque fois plus de gestion et dépréciation constante du travail humain, comme partout).
Si nous ne sauvons pas la santé publique, la Sécurité sociale et l’hôpital public « par le haut », c’est toute notre société qui se disloquera et avec elle, tout sens de solidarité et de progrès, dans une forme de rapports sociaux qu’il faut bien appeler une « culture de la mort ».
Une terrible manifestation de la voie destructrice vers laquelle s’achemine ce qui est encore un des meilleurs systèmes de santé au monde, est la manière dont ont été pendant longtemps autorisés des médicaments dont on savait les effets néfastes et la façon scandaleuse dont a été traitée la maladie de Lyme, en l’absence de tests adéquats pour des raisons de coût, ce qui, sans même parler en termes humains, a coûté à moyen et long terme bien plus cher que si on avait reconverti plus tôt les protocoles de diagnostic.
La mise en garde que je fais ici n’a rien d’excessive : la santé, comme le travail, n’est pas une marchandise.
