Projet de loi de financement de la Sécurité sociale 2014 : pas de solidarité et pas de Sécurité sociale

Le 1er novembre dernier, les urgentistes de l’Hotêl Dieu se sont rassemblés devant le Panthéon suite à la suppression de leur service.

Crédit : Direct matin

I. Avec le Projet de loi de financement de la Sécurité sociale 2014, pas de solidarité et pas de Sécurité sociale

En adoptant en 1ère lecture le nouveau Projet de loi de financement de la Sécurité sociale 2014 (PLFSS), le Parlement vient d’approuver un budget qui décapite la Sécurité sociale. Jamais depuis 30 ans de plans successifs d’austérité budgétaire, la part des dépenses de biens médicaux n’a été soumise à un tel saccage. Dans ce contexte, les Français peuvent-il encore croire à l’avenir des couvertures et soins de la santé publique et à la solidarité nationale ?

2,9 milliards d’économie

Dès la première page, le rapport du PLFSS donne le ton. Il faudra faire des « économies », des économies et encore des économies. Le modèle serait le grand exploit de 2012, où la tendance à l’endettement a été inversée après des années de contraction budgétaire au détriment des services de soins. En effet, en 2012, le PLFSS avait prévu un Objectif national des dépenses d’Assurances maladie (Ondam) de 171,1 milliards d’euros, et après maints efforts comptables, il a été limité à 170,1 Md€ en fin d’année. Soit un « gain de 1,0 Md€ »…

Pour le rapporteur, Gérard Bapt, c’est bien ! Mais il faudra continuer pour revenir à l’équilibre tant recherché depuis 15 ans. Conclusion : il faut serrer encore plus la vis pour l’année 2014 et ramener le déficit actuel à 12,8 Md€ (16,2 Md€ en 2013). Une « économie de 2,9 Md€ » pour la Sécurité sociale.

En effet, malgré les efforts répétés des divers gouvernements successifs, l’Ondam est en constant « dépassement » depuis 1998. 2012 étant l’année à laquelle l’Etat aurait « enfin réussi » à juguler la montée croissante des dépenses, mais seulement après de sévères mesures de restrictions budgétaires. Alors ?

C’est une logique comptable implacable qui ne se fera pas sans casse. Selon le rapport 2014, les principales «  nouvelles mesures d’économies  » seront appliquées principalement dans :

• la gestion des hôpitaux, notamment en matière d’achats (440 millions d’euros) ;
• une maîtrise médicalisée des dépenses (600 M€) ; ce qui aura pour conséquence une restriction supplémentaire de l’accès aux soins ;
• une maîtrise des coûts de gestion des caisses d’assurance maladie (réduction des dépenses de fonctionnement, dématérialisation, mutualisation) ; soit une gestion des remboursements de plus en plus confiée au privé ;
• des économies sur les prix des médicaments (960M€). (Annexe 9 du rapport.)

Et après cela, la France aurait conservé une santé issue du programme du Conseil national de la Résistance (CNR) de 1945. Rien n’est plus mensonger ! D’ailleurs, il suffit d’écouter Didier Migaud, président de la Cour des comptes, préciser que « seules la Grèce et l’Espagne » ont connu un déficit supérieur des administrations sociales dans la zone euro. Voilà qui met un coup à l’exception française !

Pour mémoire, le premier Article de l’acte fondateur de la Sécurité sociale institue une organisation «  destinée à garantir les travailleurs et leur famille contre les risques de toute nature susceptibles de réduire ou de supprimer leur capacité de gain, à couvrir les charges de maternité et les charges de famille qu’ils supportent  ». Ce qui suppose, de facto, une solidarité nationale. Or, à la lecture du PLFSS de 2014, il existe de moins en moins de solidarité et, par conséquent, de Sécurité sociale !

II. Pour faire comprendre le désastre, voici trois secteurs qui serviront d’exemple :

1. La Sécurité sociale

Pour parler de l’évolution du financement des dépenses de santé, il faut regarder de plus près l’évolution de la part réelle de la prise en charge de la Sécurité sociale. Pour pouvoir comparer, nous prendrons trois années clés :

• 1950 : En moyenne, la part est de 51% pour la Sécurité sociale, 11,8% pour l’Etat, 5,9% pour les mutuelles et 31,3% pour les ménages.
• 1980 : 79,9% pour la Sécurité sociale, 3,1% pour l’Etat, 5,3% pour les mutuelles et 11, 7% pour les ménages.
• 2010 : 75,7% pour la Sécurité Sociale, 1,2% pour l’Etat, 7,5% pour les mutuelles et 15,5% pour les ménages.

La part des soins remboursés aux ménages par la Sécurité sociale est bien passée de 79,9% en 1980 à 75,5% en 2012. C’est une moyenne trompeuse ! Avec les participations forfaitaires, la mise en œuvre du parcours de soins (avec pénalité en cas de non respect), la baisse des remboursements des médicaments et les dépassements d’honoraires (2,5 Md€ en 2010, soit un doublement en 20 ans), la prise en charge des soins courants par l’assurance maladie est en réalité aujourd’hui limitée à 56,2% (Rapport 2011 du Haut conseil de l’Assurance maladie).

Année après année, la Sécurité sociale creuse son « trou » (7,7 Md€ en 2013). La baisse des cotisations dues à la montée du chômage et aux dépenses qui augmentent avec le vieillissement de la population font que, fatalement, les recettes s’amenuisent d’autant. A y regarder de plus près, ces recettes ont quasiment triplé en trente ans. Paradoxal ?

Non. Car voici quelques chiffres qui donnent un éclairage sur qui creuse ce « trou » :

• 1982 : le budget de la Sécurité sociale est de 125,4 Md€ dont 0,4 Md€ de déficit et les richesses créées (valeur ajoutée) de 272 Md€ dont 44,9 Md€ de revenus financiers.
• 2012 : le budget de la Sécurité sociale est de 330,5 Md€ dont 13,3 Md€ de déficit et les richesses créées (valeur ajoutée) de 1018,3 Md€ dont… 309,9 Md€ (30% du PIB) de revenus financiers. (Source : Insee , Comptes de la nation.)

En première analyse et de façon naturelle, le budget de la Sécurité sociale a augmenté du fait des progrès technologiques et médicaux et de besoins nouveaux en matière de soins (vieillissement de la population, etc.). Visiblement, le PIB a emprunté la même courbe ascendante. Donc tout aurait dû se passer au mieux si l’argent de la nation n’avait pas été détourné vers la spéculation ; car ceux qui ont pris une part plus importante sont bien les revenus purement financiers au détriment de l’économie productive, qui ont septuplé. Ici, pas besoin de calculette pour comprendre quel bénéfice il y aurait à fermer le casino financier.

2. L’hôpital

Après le départ de De Gaulle, le début des années 1970 engagera fortement la libéralisation de la santé. Les dates ci-dessous marquent quelques-uns des grands changements qui vont mener à la destruction lente des institutions hospitalières en France :

• 1971 : Gouvernement Pompidou . En s’appuyant sur le principe théorique de l’offre et la demande pour réduire la demande de soins, il met en place le Numérus clausus à l’entrée des études médicales. Il espère ainsi, en réduisant le nombre de médecins, que l’on diminue le nombre de consultations et de prescriptions « inutiles » et obtenir aussi une « meilleure répartition » des médecins sur le territoire. Une mesure totalement inefficace : faute de pouvoir consulter les médecins de ville, les patients se tournent vers l’hôpital. Résultats : les consultations y sont passées de 8 millions par an, au début des années 2000, à 16 millions en 2012. On a déplacé le problème en saturant les urgences.
• 1983 : Gouvernement Mitterrand . Dans l’espoir de réguler le « marché », il crée le forfait hospitalier journalier pour un montant de 20 FF (aujourd’hui 18 €, environ 6 fois plus).
• 1983 : L’instauration de la dotation hospitalière pour contraindre l’hôpital à « optimiser » ses dépenses. Chaque hôpital devra se tenir à un budget global convenu pour l’année. Ce qui a entraîné une montée des inégalités entre les hôpitaux, chacun ayant une « enveloppe » de l’Etat au prorata de ses capacités. De plus, les hôpitaux ayant épuisé leur budget plus tôt que prévu sont contraints d’envoyer les patients dans des cliniques commerciales qui, elles, ne sont pas soumises aux mêmes contraintes.
• 2000 : Gouvernement Chirac . En voulant réguler l’accès aux soins, il effectue un détournement du programme d’informatisation des hôpitaux vers la Tarification à l’activité (T2a). Un système totalement inadapté aux maladies graves, aux urgences, aux pathologies chroniques, notamment psychiatriques. La régulation a surtout porté sur l’hôpital, qui représente actuellement 33% des soins des hôpitaux publics et 11% des cliniques privées. C’est un système hyperinflationniste qui endette gravement l’hôpital.
• 2004 : Il crée les franchises médicales (montant restant à la charge du patient après remboursement). Toujours le même débat : responsabiliser le patient. En réalité, ceci n’apporte qu’une aggravation de l’inégalité des soins.
• 2009 : Gouvernement Sarkozy. Il crée la loi Hôpital, patient, santé, territoire (HPST) de Bachelot en 2009, qui ouvre grande la porte de la privatisation de l’hôpital public.
• 2010  : Le déficit des hôpitaux publics passe de 32% en 2009 à 41% en 2010. Il promeut le partenariat public-privé et la nouvelle gouvernance.
• 2011 : 190 millions destinés au financement des services publics sont gelés par l’Etat, qui transfère ainsi une part de son déficit à l’hôpital public.
• 2011 : Xavier Bertrand crée l’Objectif quantifié de l’offre de soins (Oqos) pour mettre sous haute surveillance les établissements hospitaliers et plafonner leurs dépenses.
• 2012 : Gouvernement Hollande . En 2012, Marisol Touraine charge Edouard Couty de préparer le Pacte de Confiance pour l’hôpital pour 2014, un rapport qui n’apporte rien et entérine la loi Bachelot de 2009 et la T2a. Projet de création d’un « gestionnaire de lits » pour pallier à l’engorgement des urgences.

En 2005, la France comptait 3023 établissements hospitaliers dont 1010 hôpitaux publics ; en 2011, elle n’en compte plus que 2685 dont 938 hôpitaux publics. Bien sûr, en conséquence, le nombre de lits passe de 481 035 à 476 852 alors que la population passe de 60,7 millions à 65,8 millions en janvier 2013.

En 2013, faute d’un « retour à l’équilibre » des budgets hospitaliers, les hôpitaux publics cèdent leurs établissements au privé, tels les AP-HP de Paris, pour trouver 50 M€ ou s’endettent auprès de banques comme Dexia, comme le centre hospitalier de Dijon, contraint de s’acquitter de 31 M€ d’intérêts pour un emprunt toxique de 111 M€.

L’accès au soin en France est de plus en plus difficile. La médecine spécialisée s’est installée dans les grandes agglomérations où la clientèle est plus aisée, au détriment des zones rurales. De plus, la pratique d’honoraires exorbitants dans la médecine de ville condamne les plus pauvres à faire la queue aux urgences. L’esprit coût/efficacité et les coupes budgétaires du PLFSS du gouvernement Hollande ne peuvent qu’empirer la situation.

3. Les mutuelles

Le désengagement de la Sécurité sociale dans le remboursement des dépenses de santé est la conséquence des mesures d’économies imposées par les gouvernements successifs. Les complémentaires santé ont partiellement pris en charge ces remboursements mais avec un surcoût qui entre dans la hausse des dépenses de santé des usagers. En 1980, les mutuelles ne prenaient en charge que 5,34 % de ces dépenses, contre 7,46 % en 2010.

En France, le poids de l’assurance santé dans le financement des soins (13,6 %) s’accroît au fil des réformes. Il est le plus élevé dans les pays développés, juste après les Etats-Unis. En 1995, son chiffre d’affaires représentait 3,2 Md€, pour atteindre 6,9 Md€ en 2012 sur les 25 Md€ que représente la part du marché des mutuelles, Instituts de prévoyance et assurances privées confondues. (Source : Dress.)

• 2001 : Les directives européennes sont transposées au droit français. Il en résulte une réforme du Code de la mutualité. L’Etat pousse les usagers à se mutualiser.
• 2009 : 92% des Français sont sous mutuelle.
• Entre 2008 et 2011, les cotisations des mutuelles ont augmenté en moyenne de 125 euros par an.
• 2011 : L’Etat impose un durcissement de la fiscalité des complémentaires de la santé (1,1 milliard par an). Les mutuelles remboursent 50% des dépenses santé des soins courants, selon la Mutualité française qui compte 600 mutuelles adhérentes.
• 2011 : Fillion annonce un plan d’économie de 12 milliards d’euros, la taxation des contrats solidaires et responsables, qui représentent 90% des contrats santé, et une baisse du ticket modérateur (des taux de remboursement).
• 2013 : Un accord national interprofessionnel (ANI) sur la généralisation d’une complémentaire santé est imposé à tous les salariés. Résultat : l’acquisition d’une complémentaire représente 13% des revenus d’un ménage modeste et 4% de ceux d’un ménage aisé.
• 2013 : Le PLFSS prévoit un encadrement des remboursements des complémentaires santé. Les mutuelles devront prendre à leur charge une partie des dépenses qui étaient jusqu’alors couvertes par l’Assurance maladie. Résultat pour l’assuré : pour être remboursé au mieux, il faudra contracter des « mutuelles haut de gamme » que la majorité des Français ne pourront pas se payer.

Alors que le reste à charge par Français représentait 217 € par an en 1980, il est de 547 € en 2011. Trop pauvres, en 2011, 4 millions de Français vivent sans mutuelle, 14 % renoncent à se soigner pour des raisons financières et c’est le cas pour 27 % des personnes sans mutuelles.

Précision : à charge de l’Etat, la CMU et l’AME ne représentent que 7,5% des dépenses d’assurance maladie.

III. Le mauvais exemple anglo-saxon

En Angleterre - En avril 1999, Tony Blair, alors Premier ministre, et Simon Stevens, son conseiller à la santé, ont instauré le désormais célèbre programme NICE, où sont calculées les années de qualité de vie (Qaly) d’un malade et surtout le niveau du coût des soins. Une équation qui justifie l’arrêt de ces soins et la nécessité d’une « mort digne » sans les souffrances d’un programme de soins qui prolonge « inutilement la vie », selon les auteurs du programme. En réalité, c’est un tri explicite et meurtrier des malades qui est mis en place au sein du National Health Services (NHS) britannique : les services de santé publique britanniques. Simultanément, un programme conjoint de privatisation de larges parts de la santé a été offert aux magnats de l’assurance privée et a accéléré l’exclusion d’une grande partie de la population des soins de qualité.

Aux Etats-Unis -Dix ans plus tard, le concept a été exporté au sein du très fameux programme de santé du premier mandat de Barack Obama. L’ Obamacare fait désormais des ravages outre-Atlantique, notamment grâce au docteur Ezekiel Emmanuel qui exerce en qualité de conseiller santé auprès du tout nouveau Bureau de la gestion et du budget (OMB) et qui a instauré un «  Conseil de coordination nationale pour une mesure comparative coûts/efficacité des traitements médicaux onéreux » (cancers, maladies longues durée, etc.). Ainsi, ce programme a ouvert la porte à de brutales et meurtrières réductions de budget. Peter Orszag, autre conseiller de la présidence, a été nommé directeur de l’OMB et y a fait entrer un programme analogue à NICE. Aujourd’hui, 50 millions d’Américains ne bénéficient d’aucune couverture santé.

Il faut ici donner une mesure temporelle : l’idée d’un coût/efficacité de la vie n’est pas neuve et a amplement été évoquée par le juriste Leo Alexander lors du procès des médecins nazis à Nuremberg au sujet du Programme T4 mis en place par Hitler en 1939.

Le blog santé d’Agnès Farkas : touscentenairesetbienportants.fr